ワキガ・多汗症治療｜水戸中央美容形成クリニック

アクセス

JR「水戸駅」北口から徒歩1分！

駅改札は1つのみで駅ビルの2階にあります。そのまま北口に向かい
駅ロータリーを左奥まで歩くと中村ビルです。 (徒歩1分)

下記のフォームより必要事項を記入の上、送信して下さい。

「＊」は入力必須項目いです。

お名前＊
フリガナ＊
年齢＊	歳 ※18歳未満の方は保護者様の同伴が必要となります。同伴可能日を予約してください。 ※高校卒業後、年度末（3月31日）までは高校生扱いとなります。
携帯電話番号＊
メールアドレス＊	アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。
ご住所（都道府県）
ご希望の治療項目＊（複数選択可）	汗止め注射ビューホットダブロドライ切開法その他
予約希望日時（第1、第2希望は必須） ※お急ぎの方（2日以内に予約を希望される方）は、直接お電話にてご予約ください。	第1希望＊
	第2希望＊
	第3希望
ご来院は初めてですか？＊	初診再診カルテ番号or生年月日
診察当日治療を希望されますか？＊
ご相談内容
検索のときに入力したキーワードを教えて下さい

ドメイン指定を行っている場合は、@mito-biyou.com を受信設定して下さい。

アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合はお電話にてご連絡致します。

個人情報保護方針をご確認の上、同意いただける場合は「送信」ボタンを押して次のページにお進みください。